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汝阳县人民政府办公室关于印发汝阳县城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(试行)的通知

发布时间:2020-04-30 18:05:00作者:admin

汝政办202016

各乡(镇)人民政府,县人民政府有关部门,各有关单位

为规范我县基本医疗保险转诊转院管理,进一步推动分级诊疗工作有序开展,确保医保基金安全,保护参保人员权益,提高医疗质量和水平,经县政府常务会议研究,现将《汝阳县城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻落实。

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汝阳县城乡居民基本医疗保险转诊转院

管理办法(试行)

为规范我县城乡居民基本医疗保险转诊转院管理,进一步推动分级诊疗工作的有序开展,根据河南省人社厅《关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔201618号)、洛阳市医疗保障局关于进一步推进全市异地就医直接结算工作的通知》(洛医保〔201924号)和《关于做好全市城乡居民基本医药服务管理工作的通知》(洛医保〔201927号)文件精神,结合我县工作实际,现就城乡居民县外转诊转院有关事项通知如下:

一、转诊标准

(一)疾病诊治超出县内医疗机构核准登记的诊疗科目范围的病例;

(二)临床急危重症,难以实施有效救治的病例;

(三)不能确诊的疑难复杂病例;

(四)突发公共卫生事件中,处置能力受限的病例;

(五)因技术,设备条件限制不能诊断、处置的病例;

(六)依据有关法律法规,需转入专业防治机构诊治的病例。

二、转诊原则

(一)分级管理原则。实行转出医疗机构负责制,由转出医疗机构负责办理转诊事宜、各级医疗机构应明确自身定位和职责,根据转诊指征,引导参保群众逐渐转变就医观念,逐步实现分级诊疗、合理转诊。

(二)知情协商原则。患者需要转诊时,首诊医疗机构应尊重患者的知情权和选择权,客观地为其开具转诊单,由患者自主选择转往的医院,并在病历的医患沟通中体现。

(三)慢病先行原则。对于纳入基层慢性病管理的,如高血压、糖尿病等,应充分发挥基层医生签约服务的作用,通过使用适宜技术,合理检查,优化服务流程,严格控制院标准。

三、转诊流程

(一)优先县内转诊。基层医疗机构确因服务条件和技术限制,无法确诊或治疗,原则上就近转入县内具备治疗条件的定点二级医疗机构就诊。

(二)外转患者转诊。因县内医疗机构诊疗技术所限,确需转往市级及异地医疗机构就医的,须持汝阳县人民医院、汝阳县中医院开具的《河南省基本医疗保险转诊单》到市内、异地定点医院就诊。

(三)特殊情况转诊。急、危、重症参保患者可以先按就近、就急的原则进行抢救和住院治疗;因同一种疾病需间隔多次到同一家医院住院治疗的患者;特殊群体患者(重度残疾人、孕产妇、精神类疾病)和政策规定其他必须定点收住的患者等特殊情况,可在市内住院治疗,无需办理转诊。长期市内居住人员和异地就医的按照洛阳市医疗保障局《关于进一步推进全市异地就医直接结算工作的通知》要求办理。

(四)未按规定转诊。参保人员应首先选择在基层医疗机构就医,未按规定办理转诊转院手续,自行到市内、异地定点医疗机构就医的,其医疗费用按规定报销比例降低20个百分点报销,降低部分由患者承担。市内定点医疗机构接诊未办理转诊患者,按规定应降低20个百分点报销,不按降低标准报销的,降低部分由定点医疗机构承担,从医保基金结算费用内予以扣除。

四、保障措施

(一)加强宣传引导。县医保、卫健、社保部门要采取多种形式,广泛宣传基层首诊、市级转诊的医疗服务模式,正确引导患者就医。医疗机构应加强内部宣传教育,在广大医务人员中树立分级医疗、合理转诊的意识。

(二)完善管理制度。县内具有转诊办理资格的定点医疗机构,应严格按照转诊标准办理市内转诊,设立专线电话,实行24小时连续服务,不断完善内部流程、管理规范、考核及奖惩制度等。首诊医院应向上级医院提供必要的病案资料,并做好病案资料交接。

(三)强化监督管理。各承担转诊服务的定点医疗机构要建立专家联席会诊转诊制度,规范转诊办理工作,确保应转尽转;实行周报告制度,各承担转诊服务的定点医疗机构于下周一10点前将上周转诊情况分别报县医疗保障局、社保中心备案。县医保、卫健、社保部门要逐步完善转诊政策,并将其列入定点医疗机构年度考核指标,进一步加强监督管理工作。

五、本办法自202051日起施行。

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